Near miss'ler bir uygunsuzluk mudur?
Örneğin rutin bir bakım faaliyeti, near miss olarak raporlanabilir mi?
Veya uygunsuz bir davranış OHSAS da near miss olarak mı yoksa uygunsuzluk olarak mı raporlanmalı?
Nearmiss (ucuz atlatma), unsafebehaviors (Emniyetsiz davranışlar) = OHSAS 18001 sisteminde uygunsuzluk olarak kabul edilir. Size tavsiye Yönetim Sistemi teknik kelimeleri ve bunların uygulamaları ile, İSG ya da Safety'nin teknik kelimelerini birbirine karıştırmayın.Sizin de bildiğiniz gibi hepsinin ayrı ayrı kapsamları ve uygulamaları vardır.
Örnek vermek gerekir ise, saha çalışmalarında Ucuz Atlatma raporları tutulur, bunlar doğrudan yapılan iş ile ilgilidir. Bu raporlar aynı zamanda şirketin merkezine gönderilir. Merkezin işi şirketin sahip olduğu ISO, OHSAS vb. belgelere göre kurulmuş olan Yönetim Sistemlerinin takip, kontrol ve güncellenmesini sağlamaktır. Dolayısı ile sizin sahada ucuzatlatma olarak tutmuş olduğunuz rapor, merkeze gittiğinde uygunsuzluk formuna işlenir ve takip edilir.
Yani "near-miss oluşmamış, insana zarar vermemiş kaza (hesapta olmayan kazaya ramak kala büyük olay) ama bariz büyük bir olaydır" diyebilir miyiz?
Üç tür olay vardır :
1) Accident (Kaza): Bunun sonuçlarında ölüm ve her derecede yaralanma; -belli bir maddi değer üzerinde- malzeme, ekipman vb. kaybı. Buna bir örnek vermek gerekir ise, 80x40 ebadında kurulu bir iskele üzerinde kimse yokken gece çıkan fırtına neticesinde yıkılmış ve maddi hasar meydana gelmiş. Ya da bir kamyon içinde kimse yokken, almış başını gitmiş aşağı yuvarlanmış. İlave bir bilgi olarak, accident/kaza kendi içinde de ILO'ya göre üç bölüme; Aşağıda belirttiğim teorilere göre de dört veya beş bölüme ayrılmaktadır.
2) Near-miss (ucuz atlatma) / Incident (Vaka/olay) (NEBOSH) / Unsafe behavior (Emniyetsiz Davranış) (OSH): Bunların hepsi aynıdır. Ancak Amerikan OSH ve İngiliz NEBOSH sistemlerinde farklı isimler altında kullanılırlar. Bu olayların en önemli temel kavramı, tehlikeli bir durum meydana geliyor ancak! hiç kimseye veya ekipmana hiç bir şey olmuyor. Örnek vermek gerekir ise; şantiye sahasında denetim yaparken ayağınız yerdeki demir filizine takılıyor ama! siz düşmüyorsunuz! Ya da araç park edilmiş fakat el freni çekilmesi unutulduğu için bir anda hareket etmeye başlıyor, oradakiler hemen koşup aracı durduruyorlar. Yani araç hiç bir yere ya da kimseye çarpmıyor.
3) Occupational ill-health (Meslek Hastalığı)
Peki neden durum böyleyse OHSAS'da özellikle ne kadar çok near-miss'iniz var diye bakılıyor? Adeta near-miss'lerin çok olması teşvik ediliyor. Haliyle durum böyle olunca insanlar konuyu anlamıyorlar, uydurmaya başlıyorlar bir şeyleri.
Neden "ne kadar çok near-missiniz var diye bakılıyor". Çünkü, tutulan tüm raporların bir değerlendirmesi yapılır. Ben haftada bir yaparım, başkası ayda bir yapar. Ama yapılan bu değerlendirmelerde, raporların hangi konularda ve nasıl ağırlık oranı sağladığına bakarım. Çünkü;
olaylar ile kaza arasındaki ilişkiyi tespit etmeye çalışırım. Hani nasıl diyoruz "
Kaza Geliyorum Der" Nasıl der ? Bu konuda uluslararası yapılan çalışmalarda üç inceleme kriteri ortaya çıkmıştır. Bunlar :
Herbert William Heinrich Teorisi, 1931 yılında Amerika'da uygulanmaya başlamıştır. Buna göre, 300 nearmiss/incident>29 Minor Injury > 1 Major Incury/Fatal sonuçlarını doğurmaktadır.
Frank Bird Teorisi, 1969 yılında kullanılmaya başlanmıştır. Buna göre 600 incident>30 Damage>10 Minor injury>1 Serious/Fatal sonuçlarını doğurmaktadır.
Tye/Pearson Teorisi, 1974 yılında İngiltere'de uygulanmaya başlamıştır. Buna göre, 400 nearmiss/incident>80 damage>50 First aid>3 Lost Time Accident > 1 Fatal sonuçlarını doğurmaktadır.
Dolayısı ile gerçek anlamda düzenlenen nearmiss/incident/unsafe behavihor formları yukarıda bahsettiğimiz değerler doğrultusunda size hangi alandan kazanın yaklaşmakta olduğunun ikazını verir. Örneğin, yüksekte çalışma ile ilgili tutmuş olduğunuz raporların miktarı, kabul edip uyguladığınız teoriye göre kaç taneden sonra ne ile karşılaşacağınızın uyarısını yapar.
Bu konuda ben ne yapıyorum diye sorarsanız, ben eski adamım ve benim için önemli olan insandır. O yüzden istatistiklerde Heinrich uygularım. Ama istatistiklerin değerlendirmesinde çağa ayak uydurup, Bird'ün Domino Theorisini takip ederim
Kanımca sadece uygunsuzluklar raporlanmalı. Belki de şöyle düşünülüyor, uygunsuzluklar sadece denetimlerde ortaya çıkmaz, denetim dışı rutin işlerde uygunsuzluklar varsa bunlar near-miss raporları ile raporlanabilir. Bence iş güvenliğinde bu kavramların oturması lazım. Yeni iş sağlığı ve güvenliği yasasında da sanki bu durum var, ramak kala olayların daha çok sorgulanması isteniyor.
Siz bir İSG uzmanı olarak kendi teknik jargonunuzda belirtilen kelime doğrultusunda raporlamanızı yapın, istatistiklerinizi tutun ve raporları merkeze yollayın. Oradaki Kalite Yöneticisi, ya da OHSAS iç/baş denetçisi arkadaş ta kendi teknik jargonunda bunlar için uygunsuzluk formu, uygunsuzluk takip çizelgesi vb. dokumanlarını tutsun ve yönetime raporlasın.
Gelelim Türk İSG sistemine. Siz de bir İSG uzmanı olduğunuza göre Türk İSG kaza/olay raporlama sistemini bildiğiniz için, ben bu konuda bir şey yazmıyorum.
Kazasız günler, iyi çalışmalar dilerim.
