teşekkür ederim, ben iş güvenliği ile ilgili ilk maddeleri hariç tutarak,
................................. tarafından sağlanan, kişisel koruyucu ekipmanı teslim aldım. Bu ekipmanı,
a. Veriliş amacına hizmet edecek şekilde, güvenli bir biçimde kullanacağımı,
b. Herhangi bir kayıp, arıza, deformasyon, işlevini kaybetme gibi durumda bilgisini amirime vererek yenisini talep edeceğimi,
c. Arkadaşlarımla ortaklaşa kullanmayacağımı,
Kabul ve taahhüt ederim.
şeklinde bir tutanak düzenledim.