Hastalık ve Analık Sigortasına İlişkin Ortak Hükümler
Kanuna göre sigortalılara, hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki bir yıl içinde Kanunda
öngörülen hastalık sigortası primi ödenmiş olması şartıyla, eş ve geçindirmekle yükümlü olunan
çocuklar ile ana ve babaya, hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki bir yıl içinde yine Kanunda
öngörülen hastalık sigortası primi ödenmiş olması koşuluyla her türlü sağlık yardımları
Kurumumuzca yapılmaktadır.
Yine, Kurumumuzdan sürekli iş göremezlik geliri, malullük veya yaşlılık aylığı almakta
olanlarla bunların geçindirmekle yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları ile gelir-aylık
almakta olan eş, çocuk, ana ve babalar anılan Kurum sağlık yardımlarından yararlanmaktadırlar.
Ayrıca, sigortalı kadının veya sigortalı erkeğin sigortalı olmayan karısının analığı halinde
de sigorta yardımları Kurumumuzca sağlanmaktadır. (5510 sayılı Kanuna göre kendi
Sayfa 81 / 226
çalışmalarından dolayı gelir veya aylık alan kadına veya gelir veya aylık alan erkeğin sigortalı
olmayan eşine de emzirme ödeneği verilmesi öngörülmüştür.)
Öte yandan, Kurumumuz yükümlülükleri arasında bulunan bu yardımlardan, uzun süreli
tedaviyi gerektiren hastalığı olan kişilerin yüksek tedavi masrafları nedeniyle gerçek dışı
sigortalı gösterilmek suretiyle faydalanma yoluna gittikleri de yapılan denetim deneyimlerinden
bilinmektedir. Bu nedenle, gerçek sigortalılar ile haksız menfaat temin etmek amacıyla gerçek
dışı sigortalı gösterilenlerin ayrımlarının doğru yapılması ve Kurumumuzun zarara
uğratılmasının önlenmesi bakımından, hastalık ve analık sigortasına konu olaylar hakkında
yapılacak denetimler, her olayın kendine özgü niteliği de göz önünde bulundurulmak suretiyle
aşağıda açıklanan genel esaslar çerçevesinde, tüm hususları içerecek biçimde titiz ve kapsamlı
yapılmalıdır.
Bu amaçla;
a) Hastalık ve analık sigorta kollarından tedavi altına alınan kişinin sigortalılık niteliğinin
bulunup bulunmadığının tespiti için Kanuna göre, bir hizmet akdine dayanarak işyerinde eylemli
çalıştırılıp çalıştırılmadığı (İşyerinde fiilen çalışmamasına karşın hastalık sigortası
yardımlarından faydalanmak amacı ile bildirimin yapıldığının sigortalı veya işveren tarafından
ifade edilmesi ve bu ifadelerin tutanakla tespit edilmesi durumunda, amaçlanan sonuç
gerçekleşmiş olacağından ilgililer hakkında savcılığa suç duyurusunda bulunulup Kurumca
katlanılan masrafların Kanunun ilgili maddesi gereğince tahsili istenerek sonuç oluşturulabilir.
Salt kayıt geçersizliği cezası verebilmek amacıyla yapılacak incelemeye gereksiz emek ve zaman
kaybına yol açacağından gerek görülmeyebilir),
b) Kanunun öngörülen sigortalılık bildirimi ile ilgili yükümlülüğün yerine getirilip getirilmediği,
c) İstirahatli bırakılan sigortalının istirahatli kaldığı sürelerde veya çalışır kararı almaksızın eski
işverenin işinde veya başka bir işte çalışıp çalışmadığı dolayısıyla gerek kendisi ve gerekse
işveren hakkında Kanunda belirtilen hekim tavsiyelerine uymazlık hükmünün uygulanmasının
gerekli olup olmadığı,
d) Sigortalılar ve aile bireyleri, gelir veya aylık alan sigortalılar ve aile bireyleri ile Kurumdan
hak sahibi olarak gelir veya aylık alanların hastalıklarının üçüncü kişi veya kişilerin kastı veya
suç sayılır hareketleri nedeniyle meydana gelip gelmediği, dolayısıyla haklarında Kanunun ilgili
maddesi ile genel hükümlere göre işlem yapılıp yapılmayacağı,
e) Kanunun, bünyece elverişli olmadıkları işlerde çalıştırılanlarla ilgili hükmünün uygulanıp
uygulanmayacağı hususlarının belirlenmesi açısından;
I. Hal:
-Sigortalının çalışma mevzuatına göre alınması gerekli işe giriş sağlık raporuna dayanılmaksızın
işe alınması durumunda;
-Bünyece elverişli bulunmadığı işte çalıştırılması,
-Hastalığının bu işe girmeden önce var olduğunun saptanması,
II. Hal:
-Sigortalının işe giriş raporuna aykırı olarak,
-Bünyece elverişli bulunmadığı bir işte çalıştırılması,
-Hastalığının bu işe girişinden önce var olduğunun saptanması,
Sayfa 82 / 226
III. Hal:
Çalışma mevzuatına göre alınması gerekli işe giriş sağlık raporuna dayanılmaksızın işe alınan
veya eldeki rapora aykırı olarak çalıştırılan sigortalının;
-Bünyece elverişli bulunmadığı işte çalıştırılması ve bunun sonucunda hastalığın meydana
geldiğinin saptanması,
-Yukarıda belirilen üç durumda ve her durum içindeki tüm şartların birlikte gerçekleşip
gerçekleşmediğinin araştırılması ve saptanması halinde Kurumumuzca yapılan tüm masrafların
anılan Kanunun, bünyece elverişli olmadıkları işlerde çalıştırılanlarla ilgili hükmü gereğince
ilgili işverenlerden tahsil edilmesinin istenmesi,
-Kurumumuzca tedavileri sağlanan sigortalıların bu hastalıklarının işe girişlerinden önce var
olduğunun veya bünyece elverişli bulunmadıkları işte çalıştırılmaları sonucu meydana geldiğinin
tedavilerinin sağlandığı sağlık tesisi müdavi hekimince saptanmasının istenmesi,
-Kanuna göre, hesaplanması gereken hastalık veya analık sebebiyle sigortalıya verilecek iş
göremezlik ödeneğine esas tutulacak günlük kazancın saptanmasında nazara alınması gereken
prim ödeme gün sayılarıyla, elde edilen kazançların, işyeri kayıtlarından saptanarak işverence
doğru olarak bildirilip bildirilmediği, Kanun ile genel hükümlerinin uygulanması bakımından,
vizite kağıdı veya sağlık belgelerinde işverenin noksan veya yanlış bildirimde bulunup
bulunmadığı,
-Hastalığın meydana gelmesinde sigortalının bağışlanmaz kusurunun olup olmadığı,
-İncelenen kayıt ve belgelerde görülen noksanlık ve usulsüzlüklerin neler olduğu,
hususları, ilgililerin bildirimleri, işyeri kayıt ve belgelerinin incelenmesi ile yapılacak çevresel
incelemelerle saptanmalı ve tutanağa alınmalıdır.
Düzenlenecek bildirim ve kayıt/belge inceleme tutanaklarında, iş kazaları incelemeleri
bölümünde belirtilen temel bilgilere ek olarak ve hastalık incelemesine konu sigortalının
işyerinde çalıştığı yerel denetimde fiilen saptanamamış ise;
-Hastalanan sigortalının işyerinde eylemli çalışıp çalışmadığına tanık olan kişilerin isimlerinin ne
olduğu,
-Çalışılan işyerinin fiziki durumu, işyerinin adresi, civar komşuları, işyerinde kendisine
yaptırılan iş/işlerin neler olduğu, aldığı ücretler ve çalışma gün sayıları ile bildirilenler arasında
farklılık bulunup bulunmadığı,
-İkametgahın ile işyeri arasında ulaşımın hangi güzergahtan, ne ile sağlandığı, hususlarının ifade
tutanaklarına alınması ve sigortalı, tanık ve işyeri yetkililerinin bildirimleri arasında çelişki
bulunması durumunda, çelişkilerin giderilmesi bakımından ek bildirimlerin alınması
gerekmektedir.
Fiilen çalıştığı tespit edilen sigortalıların başka bir konu da yok ise kayden yapılacak inceleme
ile ücretlerinin tespitine gerek görünmeyebilir. Ödenek hesabına esas günlük kazancın tespitinde
Kanunun ilgili maddeleri kapsamında başka ödeme olup olmadığının belirlenmesi açısından
işyeri kayıtları incelenmelidir